Em uma decisão recente, a Justiça do Rio de Janeiro negou o pedido de um paciente que buscava cobertura para o exame “Holter 7 dias”, cuja autorização tinha sido negada pelo plano de saúde.
Após a questão ser judicializada, a operadora apresentou defesa argumentando que o referido evento não está entre os obrigatórios listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não havia evidências documentais de que preenchesse os requisitos da Lei 14.454/2022 para possibilitar uma cobertura excepcional.
A defesa apresentada foi integralmente acolhida pelo juiz, o qual, ao julgar a ação improcedente, fundamentou sua decisão da seguinte forma:
- “Neste viés, cabia à Parte Autora, com o fito de obter o direito pretendido, demonstrar que alguma das circunstâncias elencadas no § 13 do art. 10 da Lei 9656/95, incluído pela Lei 14.454/2022, estava presente, posto que não há sua inclusão no Rol da ANS. Neste viés, forçoso concluir que a Parte Ré agiu regularmente e que a Parte Autora não possui os direitos pretendidos. “
– Trata-se de decisão envolvendo importante alteração legislativa, consubstanciada na edição da Lei 14.454/2022, que confirma a taxatividade do Rol da ANS, mas dispõe sobre situações específicas de exceção que devem ser, casuística e minimamente, comprovadas pelo beneficiário. – Conclui Elber Pereira, advogado e sócio no escritório Rueda & Rueda Advogados.
Decisão Favorável para CASSI
Processo: nº 0830118-70.2023.8.19.0209
Órgão Julgador: 7º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada (Juizado Especial Cível)